เกี่ยวกับเอกสาร
- ผู้ยื่น:
- ผู้ประกันตนในสเปน ผู้แทนโดยชอบธรรม หรืออดีตคู่สมรส (แยกกันอยู่หรือหย่า)
- ยื่นที่:
- สำนักงาน CAISS โดยนัดหมาย หรือออนไลน์ที่ prestaciones.seg-social.es โดยไม่ใช้แบบฟอร์ม
- หน่วยงาน:
- Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)
- ประเทศ:
- สเปน
- หมวดหมู่:
- สาธารณสุขและบัตรสุขภาพ
- วิธีกรอก:
- แชทได้ทุกภาษา → แบบฟอร์มต้นฉบับ → PDF
- ราคา:
- แบบฟอร์มฟรี · แชท €5 ต่อเอกสาร
- อัปเดตล่าสุด:
เอกสารนี้คืออะไร
C-096 เป็นแบบฟอร์มของสถาบันประกันสังคมแห่งชาติสเปน (INSS) สำหรับขอคืนค่ารักษาที่จำเป็น (tratamiento necesario) ซึ่งผู้ประกันตนในสเปนจ่ายเองระหว่างพำนักชั่วคราวในประเทศอื่น
ตามเว็บไซต์ Seguridad Social ยื่นได้เมื่อระหว่างอยู่ในประเทศสหภาพยุโรป ไอซ์แลนด์ ลิกเตนสไตน์ นอร์เวย์ สวิตเซอร์แลนด์ หรือสหราชอาณาจักร ต้องรับการรักษาและต้องจ่ายเงินทั้งหมดหรือบางส่วน แม้จะแสดงบัตรประกันสุขภาพยุโรป (TSE) หรือใบรับรอง CPS แล้วก็ตาม หากขอคืนในประเทศนั้นไม่ได้ ก็ขอได้หลังกลับสเปน
ใครยื่นและยื่นที่ไหน
- ผู้ประกันตนในสเปน (titular) หากผู้รับการรักษาเป็นสมาชิกครอบครัว ให้กรอกส่วน «persona asistida» ด้วย
- ผู้แทนโดยชอบธรรม หรืออดีตคู่สมรสที่มีสิทธิ์หลังแยกกันอยู่ตามคำสั่งศาลหรือหย่า ยื่นแทนได้
- ยื่นแบบฟอร์มกระดาษพร้อมใบเสร็จตัวจริงที่สำนักงาน CAISS โดยนัดหมายล่วงหน้า
- ยื่นออนไลน์ได้ด้วยผ่านบริการที่ prestaciones.seg-social.es ซึ่งหน้าเว็บของ Seguridad Social ลิงก์ไว้
แบบฟอร์มถามอะไร
ข้อมูลผู้ประกันตน: นามสกุล ชื่อ วันเกิด DNI/NIE/หนังสือเดินทาง หมายเลขประกันสังคม โทรศัพท์ อีเมล ที่อยู่ และวัตถุประสงค์การเดินทาง หากจำเป็นมีข้อมูลผู้ป่วยและผู้ยื่น จากนั้นเป็นวันที่ เมืองและประเทศที่รักษา จำนวนเงินและสกุลเงิน เอกสารตัวจริงที่แนบ เหตุผลที่ต้องจ่ายเอง IBAN สำหรับรับเงินคืน ความยินยอมสองข้อ สถานที่และวันที่ลงนาม และจังหวัดของสำนักงาน INSS
เอกสารที่ควรนำไป
- ใบเสร็จตัวจริง: ค่าแพทย์ โรงพยาบาลหรือคลินิก ใบสั่งยาที่ร้านยาระบุราคา และค่าบริการอื่น
- หลักฐานการชำระเงิน: รายการเดินบัญชีหรือใบเสร็จที่ประทับว่าชำระแล้ว
- DNI หรือสำหรับชาวต่างชาติ หนังสือเดินทางหรือบัตรประชาชนของประเทศตน พร้อม TIE หรือใบรับรองการลงทะเบียนพลเมืองสหภาพยุโรป
- หากผู้ยื่นไม่ใช่ผู้ประกันตน ให้แนบเอกสารแสดงการเป็นผู้แทน หรือคำพิพากษา (ข้อตกลงต่อหน้าโนตารี) เรื่องการหย่า
กรอกด้วย FoxDocs อย่างไร
- บอกแชตเป็นภาษาใดก็ได้ว่ารักษาที่ไหน เมื่อไร จ่ายไปเท่าไร และใครเป็นผู้รับการรักษา
- ผู้ช่วยจะกรอกเป็นภาษาสเปนตัวพิมพ์ใหญ่ แยก IBAN ลงช่อง และจัดวันที่ลงนามตามบรรทัด
- ดาวน์โหลด PDF ลงนาม แล้วนำไปยื่นที่ CAISS พร้อมใบเสร็จตัวจริง
แหล่งที่มา
แบบฟอร์มทางการของ INSS: seg-social.es — Solicitud de reembolso, tratamiento necesario เงื่อนไข: seg-social.es — Reembolso de gastos ตรวจสอบเมื่อ 2026-10-09 ไม่ใช่คำปรึกษาทางกฎหมาย